Données médicales Nom du médecin traitant*
Téléphone du médecin traitant*
L'enfant est vacciné contre le tétanos ? ** Faites votre choix Oui Non
Date du dernier rappel
* Dans le cas où l’enfant n’est pas en ordre de vaccination, un document de décharge vous sera envoyé.
Nous vous rappelons qu’il est impératif que l’enfant soit propre pour participer au stage.
Les animateurs disposent d’une boite de premiers soins. Dans le cas de situations ponctuelles ou dans l’attente de l’arrivée du médecin, l’enfant sera pris en charge par l’équipe du Préhistomuseum.
L'enfant a-t-il des allergies alimentaires ? Lesquelles ?
L'enfant a-t-il d'autres allergies ? Lesquelles ?
L’enfant présente-t-il des troubles nécessitant une attention particulière lors du stage ? Lesquels et comment les prendre en charge ?
N’hésitez pas à nous recontacter si nécessaire afin de s’assurer ensemble de la faisabilité du stage et des adaptations éventuelles.
Signature et consentement Je désire m’inscrire à la newsletter du Préhistomuseum
Je désire m’inscrire dans la base de données spécial stage (vous ne recevez des informations qu’à propos des stages).
** Je marque mon accord pour que les traitements estimés nécessaires soient entrepris durant le stage de mon enfant par l’animateur du groupe ou par un secouriste du Préhistomuseum. J’autorise le médecin local à prendre les décisions qu’il juge urgentes.
J'accepte que le Prehistomuseum utilise mes données personnelles dans le but de répondre à ma demande de stage
** Les informations contenues dans la fiche santé sont confidentielles. Les animateurs à qui ces informations sont confiées sont tenus de respecter la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée ainsi qu’à la loi du 19 juillet 2006 modifiant celle du 3 juillet 2005 relative aux droits des volontaires (notion de secret professionnel stipulée dans l’article 458 du Code pénal). Les informations communiquées ici ne peuvent donc être divulguées si ce n’est au médecin ou tout autre personnel soignant consulté. Conformément à la loi sur le traitement des données personnelles, vous pouvez les consulter et les modifier à tout moment.
